Kafka: Foran Loven - hypertekstualiseret af Elias Ole Tetens Lund
Psykosen - en social hieroglyf?
Politiken 6 december 1998 , Kultur og debat side 3
Af Kronik
Hjernesygdom eller sindssygdom, spørger psykiatrisk overlæge Bent Rosenbaum i denne diskussion af normalitet og galskab.
Af Bent Rosenbaum
En hieroglyf er ifølge ordbogen et gådefuldt/skjult og helligt tegn (græsk: hieros, hellig; glyphein, indgravere). Psykosen - en samlebetegnelse for de egentlige sindssygdomme - er fortsat, et par tusinde år efter sin fremkomst på den sociale arena, en art hieroglyf-tekst.
Tilstanden er en del af det sociale livs muligheder, men står samtidig som udtryk for en radikal andethed, noget helt uden for den sociale norm. Skizofreni er prototypisk i den henseende. Dens udtryksformer har været genstand for mange former for 'læsning'. Dens afvigende kommunikationsformer (jævnfør brevet nedenfor) har rejst mange spørgsmål: Indeholder de eksempelvis en biologisk nøgle til belysning af bevidsthedens og sprogbrugens dannelsesprocesser? Er den skizofrenes udsagn udtryk for en særlig måde, sindet organiserer sig på, når identitetsfølelsen og oplevelsen af omverdenens sammenhænge af forskellige grunde smuldrer?
Brev fra en psykotisk person
Kære Tjenere
Jeg kan ikke faa Fred her i denne Anstalt på Grund af Søster A...s milde Pleje. De milde Øjne forfølge mig Dag og Nat. Kan I ikke bringe mig til et barsk Sted. Helst gik jeg følgende Vej: Tyvestik i Maven (stor og lille, Klinikbehandling hos Doctor Brünnicke (Selvmord (antiklinisk) Krigstjeneste, Gennemboring af Sabel fra Endehullet opefter ud gennem Forvejen, dernæst Korsfæstelse til Træ, slutteligt Duel I Skagen med dybt Snitsaar bagefter af Lægehaand eller Kliniker, Afsavning af højre Ben højt oppe, samt Henkastning for Løver og Kogning levende. Jeg er lidt usikker paa denne Vej, men jeg er naturligvis
altid til Eders Tjeneste.
I lægegerningen observerer man symptomer, der er tegn på underliggende eller bagvedliggende processer, der, når de udgør en enhed, kaldes sygdomme. Tegnene/symptomerne er sygdommens mod verden vendte udtryksmåde. I vor moderne tid er sygdommens udtryk selvfølgelig ikke længere hellige, men det skjulte ved de psykiske lidelser tiltrækker sig fortsat opmærksomhed.
Det skjulte vækker forskertrangen, men også fremmedfølelsen i den, der opmærksomt observerer. Mennesker med skizofrene lidelser siger og tænker ting, som får andre til at undre sig, tænke sig om, lytte efter en ekstra gang eller som omvendt får dem til at lukke af, blive ængstelige og afvise den skizofrenes udsagn og tanker som blot og bart sygelige.
Som kulturelt fænomen optræder psykosen under betegnelsen galskab (af oldnordisk galinn: vild, forgjort, fortryllet, forhekset med tryllesang, gal, skrigende, råbende). Galskab afgrænser det, vi kalder normalitet, der jo vanligvis forstås som fornuft og rationalitet og som en principiel accept af, at de herskende samfundsmæssige normer er grundlæggende for den givne kulturs opretholdelse. Normalitetens og galskabens tegngivning så at sige definerer hinanden.
Psykosen som et socialt fænomen giver anledning til forordninger, der udformes af lovgivere, politikere og embedsmænd. Ved hjælp af disse kan samfundet kontrollere, overvåge og drage omsorg for mennesker, der frembyder psykosens tegn. Tegnene kan være gådefulde for omgivelserne og marginaliserer ikke sjældent personerne.
For at give psykosen en samfundsmæssig meningsfuld eksistens har man gennem de seneste 150 år opbygget et netværk af psykiatriske hospitaler (med tilhørende forskning), afdelinger, ambulatorier, distriktspsykiatriske centre, behandlingskollektiver og væresteder.
Samfundet har indstiftet love vedrørende sociale og retlige forhold (pensionslovene, psykiatriloven) for mennesker med psykose, og man har etableret specielle uddannelser for det personale, der skal forestå behandlingen og omsorgen af mennesker med psykose.
Som individuel psykisk lidelse er psykosen udtryk for radikale forandringer i det enkelte individs opfattelse af sig selv (identitetsoplevelsen, jeg-oplevelsen) og af sit forhold til andre mennesker samt udtryk for radikale forandringer i dets forståelse af omverdenen (realitetsopfattelsen). Den individuelle lidelse kan anskues som en psykisk proces, der udvikler sig 'indefra', men som samtidig afhænger meget af, hvorledes personer i omgivelserne reagerer på den.
Den indre psykiske proces giver sig udslag i vanskeliggjorte venskabs- og familieforhold, og den kan forværres ved 'skæve' og afvigende kommunikationer i familien og blandt venner. Ødelæggelsen af den psykotiske persons forhold til familie, venner og arbejde vedrører lidelsens psykosociale aspekter.
Hvad enten psykosen optræder i en sygelig eller en socialt mere acceptabel form, så er dens sociale rolle og eksistentielle mening svær at aflæse og forstå. Når psykosens fænomener står lyslevende for øjnene af os, bliver vi ofte i tvivl om eller usikre på, hvad vi skal gøre. De attituder, psykosen fremkalder, spænder da også utrolig vidt. Lad mig komme med nogle eksempler på reaktioner:
I. Nogle mener, at psykosens manifestationer er helt eller overvejende meningsløse. Således skrev en referee (en bedømmer på artikler til videnskabelige tidsskrifter) engang: »Det er en alvorlig fejltagelse at portrættere skizofreni som andet end en ulykkelig konsekvens af fejlagtige og deficit-prægede hjernefunktioner.
Der er ikke mere klogskab at hente i den psykotiske psykiatriske patient end i den demente Alzheimers-patient«. En sådan forståelse af den psykotiskes tanker vil intet forstå. Den er muligvis outreret, men den virker samtidig 'logisk holdbar' og er derfor nok oftere praktiseret end vi ved af.
Den reducerer hieroglyffen psykose til en form for volapyk, der ikke er værd at lytte til. Indholdet i patientens tale skal man ifølge denne opfattelse ikke beskæftige sig indgående med. Det er kun meningsfuldt at diagnosticere og klassificere hieroglyffens fremtrædelsesformer, forske i dens biologi og observere personens adfærd og symptomer og foreslå social træning og handlingsplaner til ændring af den sygelige adfærd.
I denne forståelsesramme kaldes psykosen hellere for hjernesygdom end sindssygdom. Hjernen er det, lægevidenskaben beskæftiger sig med, sindet betragtes som en deriveret størrelse. Hjernen ses som et avanceret apparat for tænkning, handling og emotionalitet, og sygdomme er 'fejl' i dette avancerede apparat.
Der er ingen værdifulde subjektive meninger at komme efter med henblik på selv-reparation (ved psykoterapeuters og andres mellemkomst).
Biologisk intervention er det logiske bud på behandling.
II. Andre mener, at psykotikerens univers skal begribes på det psykiskes egne præmisser, og at dette koster et - muligvis forgæves, muligvis frugtbart - forsøg på at indleve sig i og forstå det enkelte individs mentale univers (eller i det mindste: minimale dele heraf). Her spiller dialogen en afgørende rolle - for ifølge denne opfattelse er det i dialogen at patientens subjektivitet forankres. Psykotikerens tegngivning er i princippet ladet med mening, selv når denne mening består i at give udtryk for smertelige og fragmenterede følelser. Men den psykotiske person har
vanskeligheder med at forankre og perspektivere sin mening; den befinder sig i et 'terrain vague'.
Den samtalendes (psykiaterens, terapeutens, vennens) subjektivitet og kreativitet bliver i sig selv bidragyder til dannelsen af mening.
Sygdomsbærer og -behandler er her forbundne i samme opgave: at organisere og skabe mening i det dialogiske rum, som samtalen kan være.
Behandlere af denne observans deler sig i mindst tre grupper: 1) de, der mener, at psykotikeren skjuler en dybere mening med sine til tider kryptiske tankeformer; psykotikeren ved noget vi andre ikke ved, og 2) de, der mener, at psykotikeren har svært ved at 'tænke mening' - der tænkes nok tanker, men tankerne danner ikke en mening.
Tankerne mangler enten spatial organisering eller den mentale geografi forankres ikke stabilt i dialogen; det er derfor vanskeligt at gøre brug af den andens tanker. Og så er der 3) de, der mener, at begge funktionsformer er mulige.
Under alle omstændigheder sættes der fokus på, at tænkningen hos den psykotiske skal etablere mening.
III. En tredje attitude er den, man kan møde blandt litterære personer (men også andre steder). Galskaben spiller en rolle ikke blot som tema i romaner, noveller og poesi, men også som en måde at behandle sproget og dets mening på.
Den skizofrenes optagethed af ordenes betydning: deres mangetydige, upræcise, flygtige og samtidig så konkrete karakter, tiltrækker både litterater, litteraturforskere og tekstteoretikere. Ved at lade tanker og formuleringer ride på psykosens fænomener bringer forfattere og digtere stærke kræfter frem i deres tekster.
En sådan tekst kan bryde indhold og syntaks på uventede, urytmiske og frappante steder og bringer et overraskende og unheimlich indhold på scenen. Fornemmelsen af følelsesmæssigt at miste forankring i virkeligheden, fornemmelsen af at selv kendte ting mister bekendthed og autenticitet samt fornemmelsen af, at dynamiske bånd mellem ting og mennesker opløses, er grundbestanddele i visse forfatteres og digteres univers. Nietzsche, Hölderlin, Dostojevskij, Joyce, Artaud og alle de andre, der fik lov til at åbne modernismen i litteraturen, trak hårdt og effektivt på disse mekanismer og skabte en ny skriftform.
Hvad litteraturforskerne angår har de måttet opfinde begreber til at begribe både den psykotiske og den modernistiske skriftform. Det skyldtes at forholdet mellem førstepersonen og andenpersonen, mellem jeget og duet - både inden for digtets/tekstens grænser og i forholdet mellem digter og læser - blev radikalt brudt.
Hverken tekstens personer eller digteren og læseren intonerede sammen.
De delte ikke, eller kun i ringe grad, samme oplevelsesunivers, eller samme udsigelsesrum.
Tekstens psykotiske momenter sender den anden, duet eller læseren, på en tour de force for rigtig at forstå og respondere på det sagte. For læseren er dette paradoksalt nok en inciterende proces, der er præget af både kaos og integrerende bevægelser, af både meningsfuldhed og meningsløshed. For tekstteoretikeren er det udgangspunkt for skabelsen af nye modeller: tegn-modeller, metafor- modeller, diskurs-modeller m.m., der kan redegøre for både den sammenhængende og den fragmenterede tekst.
Vores erfaring med psykosen og vor vidensudvikling har skabt nye måder at aflæse hieroglyffen psykose på. Er vi nu kommet dertil, at vi helt kan ophøre med at tale om det gådefulde og i stedet sige, at vi er på rette spor, og om blot 2-5-10 år vil ingen mere forundres over latente processer, der er årsag til psykosen, eller til den psykotiske tale? Medens hjerneforskningen med større og større tydelighed kan pege på væsentlige mekanismer i en sygdoms fremkomst, så synes der endnu at være stor afstand mellem forståelsen af neurobiologiske forhold og forståelsen af det, der siges i talen.
Denne forståelseskløft vil kun i ringe grad forstyrre nattesøvnen for personer i den første og sidste gruppe, jeg nævnte ovenfor. Den første gruppes personer værdsætter ikke forståelsen i talen, selv om de selvfølgelig taler med de psykotiske patienter.
Den sidste gruppe mener ikke at neurovidenskabernes vidensudvidelse har noget at byde på hverken i forståelsen af psykotikerens eller i forståelsen af galskabstekstens univers. Tilbage bliver så en højst broget forsamling i gruppe II.
Den omfatter mennesker, der dagligt, i psykoterapier eksempelvis, men også i familie-, venskabs- og arbejdssammenhænge, er konfronteret med psykosens fænomenologi: den psykotiske persons oplevelse og forståelse af sig selv og andre.
Er man terapeut, så består dette møde i at skulle intervenere i mentale tilstande, der til tider tager form af et urokkeligt bevidsthedsmassiv, en biologisk uforanderlighed, og til andre tider er modtagelige for terapeutens systematiske og forsøgsvis integrerende indfald.
Mellem dette Skylla og Charybdis, de tilsyneladende uforanderlige og tilsyneladende foranderlige strukturer, må både psykologi og neurobiologi kunne bidrage med nye teoretiske begreber. Det er hard work, og der er, efter min mening, lang vej igen.
At tænke psykodynamisk - i ordets bredeste forstand - forekommer vigtigt i denne kontekst. En psykodynamisk tankegang er i princippet en måde at tænke på vedrørende psykopatologi (sygdomslære), patienten som person samt forholdet mellem behandler og patient.
Det er tillige en måde at forstå den samlede psykiatriske behandling på, hvad enten denne består af biologisk/farmakologisk behandling, psykoedukation af familien, case-management eller miljø- og psykoterapi. En psykodynamisk tankegang lægger vægt på såvel det enkelte menneskes unikke træk og historie som på skematiske og ensartede træk i personlighedsstrukturen. Behandlingen består i, at patienten hjælpes til størst mulig indsigt i sine måder at forholde sig på til sig selv og til andre, samt lærer patienten realistisk at vurdere behandlingens hjælpende aspekter.
Netop i disse år er der etableret et netværk af 15-20 afdelinger i hele landet, der forsøger at maksimere indsatsen over for psykosen i dens tidligste faser. Et tilknyttet projekt, Det Nationale Skizofreniprojekt, sigter mod at indhente ny viden om muligheder for at bryde med psykosen, førend den samfundsmæssigt antager hieroglyfisk karakter.
Psykiatere søger i disse år at få mere viden om, hvorledes sygdomsbillederne tager sig ud på et tidligt stadium på lidelsens vej.
Hjælpen må, for at være effektiv, ganske enkelt sættes tidligere ind.
Det er i brydningslinjerne, at vi skal indhente ny viden - det vil sige i den kvalitative overgang fra 'det normale liv's uafgørlige og reversible ustabilitet til den sikre og irreversible stabilitet (i sygdommens domæne).
Spørgsmålet om hieroglyffens afskaffelse er vanskeligt. Henvisningen til det skjulte, uforståelige og angstvækkende har altid tiltrukket os mennesker. Vi er faktisk neurobiologisk udstyret med en evne til at interessere os for det, der kan være skjult bag det, der er åbenlyst.
Vi er udstyret med en trang til at udforske den anden og lærer hurtigt at aflæse diskrepansen mellem den andens yderside og inderside, og senere at differentiere klart mellem vor egen og den andens indre og ydre. Denne epistemofili, denne villen-viden, er basal i livet, og ved dens udvikling konstrueres modeller af mig-i-omverdenen samt symbolske tegn, der ikke er bundet til det enkelte individ.
Psykosen som hieroglyf er måske ved slutningen af vort århundrede blevet lettere at læse. Socialt set er den mere i-tale-sat, og vi kan bedre kontrollere den. Som psykisk fænomen er den dog stadig svær at få under kontrol. Det psykiske - hvad det så end præcist er - frembringer altid tegn, der kalder på en læsning, forståelse, gætteri, fantasi og fortolkning.